Приложение к истории болезни №_____

Я, _________________________________________________

Уполномочиваю врача стоматолога-хирурга

___________________________________________________

провести стоматологическую (дентальную) имплантацию.

Данный документ содержит необходимую для меня информацию с тем, чтобы я мог(ла) принять решение о необходимости проведения рекомендуемых врачом манипуляций. Я информирован(на) о способе, цели и характере предполагаемого хирургического вмешательства, а также об основных преимуществах, недостатках и риске дентальной имплантации. При этом мне известны другие возможные способы лечения без применения зубных имплантов.

Настоящий документ подтверждает, что я получил(а) объяснения в устной о необходимости и целесообразности проведения дентальной имплантации, ознакомился(ась) спредлагаемым планом лечения и могла отказаться от него либо дать согласие на проведение медицинского вмешательства по установке имплантов.

Я сообщил(а) врачу всю связанную со своим здоровьем информацию, которая может иметь значение при проведении операции и консервативного лечения и подтверждаю, что в анкете пациента назвал все известные мне болезни и недуги.

Врач рассказал мне о подготовительных мероприятиях, предшествующих установке импланта (имплантов), возможных осложнениях и методах их лечения и обосновал необходимость выбора именно этого метода восстановления утраченного зуба (зубов).
Я осведомлен(а) что оперирующий хирург сделает все от него зависящее для уменьшения риска дентальной имплантации. Мне известно, что в ходе операции будет применено обезболивание, выбор которого производится врачом учетом особенностей моего организма, также меня проинформировали о том, что выполнение операции связано с определенным риском и возможностью возникновения осложнений, как в ходе, так и после операции. В таком случае ход операции и анестезия могут быть изменены по усмотрению врача. В частности возможными осложнениями может быть:
– отторжение импланта,
– проникновение импланта в процессе приживления в гайморову пазуху или нижнечелюстной канал.

Мне в доступной форме была разъяснена необходимость следовать этапам установки импланта (имплантов), которые необходимо выдержать, прежде чем перейти к следующему этапу установки импланта, чтобы уменьшить вероятность его отторжения. Врач также проинформировал меня о необходимости соблюдения рекомендаций по уходу за имплантом и приему лекарств.

Врач в доступной форме объяснил мне, что спустя 3-4 месяца на нижней челюсти и 5-6 месяцев на верхней после контрольного рентгенологического обследования производится установка формирователей десны – процедура, относящаяся к хирургическому этапу и являющаяся своего рода переходом к этапу протезирования. Врач сообщил мне, что мне необходимо являться на регулярные осмотры к доктору во время установки импланта, во время пользования им. Я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время анестезии, при приеме анальгетиков и антибиотиков.
Я понимаю что могу отказаться от всех операций и процедур, описанных выше или тех, которые могут быть предложены позже.

Понимая сущность предложенного лечения, уникальность собственного организма, я понимаю, что ожидаемый мною результат может и не совпасть с действительным и согласен(а) на это.

Я имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил(а) на них исчерпывающие ответы в доступной форме.

Я принимаю решение начать предложенное мне лечение.

Подпись пациента, родителя или опекуна
___________________________________________________

Подпись доктора
___________________________________________________

“______” _____________________20____г.